Adalah benar karyawan dari PT .... maka dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah meminjam uang sejumlah Rp .... terbilang (....) kepada Koperasi Karyawan PT Cindara Pratama.
Dengan adanya pinjaman tersebut saya bersedia menyetujui syarat-syarat dan tata cara pengembalian pinjaman beserta dengan biaya admin sebesar 2,3% dari besar pinjaman setiap bulannya, atau senilai Rp .... (lihat tabel halaman 3) yang telah ditentukan oleh Koperasi Karyawan PT Cindara Pratama.
Pinjaman dan biaya administrasi tersebut akan dibayar secara mengangsur setiap bulan sebesar Rp .... (angsuran pokok + biaya admin 2,3%) selama .... bulan (untuk pembayaran kedua sampai lunas).
Dan pada pembayaran pertama di setiap pinjaman akan ditambahkan potongan provisi sebesar 2% dari besar pinjaman. Jadi setiap pembayaran pertama akan dikenakan angsuran pokok + provisi + admin pinjaman dengan total pembayaran sebesar Rp .....
Sedangkan pembayaran ke-2 sampai LUNAS akan dikenakan angsuran bulanan saja (angsuran pokok + biaya admin 2,3%) sebesar Rp .....
Apabila selama berjalannya angsuran saya tidak membayar 1x (satu kali) angsuran dan 1x (satu kali) biaya administrasi, maka pembayaran selanjutnya saya bersedia membayar 2x (dua kali) angsuran dan 2x (dua kali) biaya administrasi. Apabila lebih dari 3x (tiga kali) angsuran saya tidak membayar, maka saya bersedia untuk tidak diberikan pinjaman lagi dikemudian hari oleh Koperasi Karyawan PT Cindara Pratama setelah pinjaman ini lunas.
Dan apabila saya berhenti dan saya masih mempunyai utang angsuran pinjaman di Koperasi Karyawan PT Cindara Pratama, maka pihak koperasi berhak memotong gaji saya sebagian atau seluruhnya sebesar sisa pinjaman (sisa angsuran pokok dan sisa biaya admin) yang belum saya bayarkan atau selesaikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dan pernyataan ini dapat saya pertanggung jawabkan.