Adalah benar karyawan dari PT .... maka dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah meminjam uang sejumlah Rp .... (....) kepada Koperasi Karyawan PT Cindara Pratama. Dengan adanya pinjaman tersebut, saya bersedia menyetujui syarat dan tata cara pengembalian pinjaman tanpa bunga, biaya administrasi, dan lain-lain. Pinjaman akan dikembalikan secara mengangsur setiap bulan sebesar Rp .... selama .... bulan sampai dengan lunas.
Apabila selama berjalannya angsuran saya tidak membayar 1x (satu kali) angsuran, maka pembayaran selanjutnya saya bersedia membayar 2x (dua kali) angsuran. Apabila lebih 3x (tiga kali) angsuran saya tidak membayar, maka saya bersedia untuk tidak diberikan pinjaman lagi dikemudian hari oleh Koperasi Karyawan PT Cindara Pratama setelah pinjaman ini lunas.
Dan apabila saya berhenti dan saya masih mempunyai utang angsuran pinjaman di Koperasi Karyawan PT Cindara Pratama, maka pihak koperasi berhak memotong gaji saya sebagian atau seluruhnya sebesar sisa pinjaman pokok yang belum saya bayarkan atau selesaikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dan pernyataan ini dapat saya pertanggung jawabkan.